学生基本情况

姓名                                            

性别                              

民族                                          

1寸学生照片                                                                                    

身份证号

出生

年月

入学

时间

户籍

性质

□农村（含县镇）

□城市

专业

年级

    级

班级

家庭状况

家庭住址

主要收入来源

联系电话

家庭人口总数

人均年收入

申请免学费的理由

                                                                                                                                                                                                                                 申请人签名：     　  家长签名：　

                                                                                                                                                                                                                                              　年　　月　　日

班级审核意见

                                                                                                                                                                                                    班级评议组长（签字）：                    班主任（签字）：  

  　                                                                                                                                                                                                     年　　月　　日　                     　年　　月　　日　

学校学生资助管理机构审核意见

                                                                                                                                                                                                                                资助机构负责人（签字）：    （加盖机构公章）

　                                                                                                                                                                                                                                                     年　　月　　日

学校审核意见及公示结果

                                                                                                                                                                                                                                                     负责人：　　　公章

                                                                                                                                                                                                                                                            年　　月　　日