姓名：                   性别：           身份证号：                                  

联系电话（健康码手机号）：                      准考证号：                            

常居住地址：           省            市           （区/县）

非高风险地区乘坐的交通工具以及相关信息（班次、时间）：

1、当前本人健康码是否为绿码状态。                      是□   否□

2、是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）  是□   否□

3、过去14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。                                                              是□   否□

4、过去14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。                                                                                   是□   否□

5、过去14天内是否有发热（≥37.3℃）、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻等相关症状。                                              是□   否□

注：其中2-5选项凡选择“是”的考生，应根据当地卫健委的疫情防控需求及各考点实际情况，提供相应证明材料及报告，服从现场工作人员疫情防控工作管理，方可参加考试。

我已阅读并了解本次考试的疫情防控要求，并确认填写内容真实、准确、完整，如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。